Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) har undersøkt risikomområder som kan reduseres før operasjoner.

I sin rapport har Ukom tatt utgangspunkt i pasienthistoriene til Bjørn og Ingrid.

Her kan du lese hva som skjedde med Ingrid.

Ingrid oppdaget en kul i brystet

Ingrid var i midten av 80-årene, bodde alene og levde et aktivt liv. Hun hadde høyt blodtrykk, lavt stoffskifte og periodevise leddsmerter, men klarte seg godt i hverdagen.

Sensommeren 2024 oppdaget hun en kul i høyre bryst som vokste raskt. Hun fortalte også fastlegen at hun var trøtt og slapp. Undersøkelser ved universitetssykehuset viste en aggressiv form for brystkreft med spredning til lymfeknuter.

På grunn av alderen anbefalte legene en mindre intensiv kombinasjon av cellegift og immunterapi før operasjon. Målet var å kurere sykdommen.

Da behandlingen startet i september, viste blodprøver at Ingrid hadde lavt natriumnivå. Legene vurderte likevel at hun kunne begynne kreftbehandlingen.

Tungpustet og ustø

De neste ukene ble formen gradvis dårligere.

Hun ble mer sliten, tungpustet og ustø. Hun fortalte helsepersonell at hun lå mye i sengen og hadde problemer med å komme seg ut. Blodprøvene viste stadig lavere natriumnivåer, men behandlingen fortsatte.

– Etter den tredje kuren var hun ikke i stand til å gå til postkassen, forteller en pårørende.

Da Ingrid møtte til den fjerde behandlingen, var hun tungpustet og tydelig hoven i armer og bein. Behandlingen ble utsatt, og hun ble innlagt på lokalsykehuset.

Der fikk hun diagnosen alvorlig pneumonitt, en betennelsestilstand i lungene som kan være en bivirkning av kreftbehandlingen. Hun utviklet respirasjonssvikt, måtte behandles på intensivavdeling og fikk høye doser steroider.

Hun var innlagt i tre uker.

Formen fortsatte å falle

Kreftbehandlingen ble avsluttet, og legene besluttet å fremskynde operasjonen.

I ukene før inngrepet bodde Ingrid hjemme med hjelp fra hjemmetjenesten. Flere rundt henne opplevde at hun ble stadig svakere.

Hun hadde problemer med å gå i trapper, spiste lite, gikk ned i vekt og trengte hjelp til daglige gjøremål.

– Jeg så henne ved kjøkkenbordet der hun alltid pleide å sitte. Jeg så at hun hadde hatt tøffe tak. Jeg opplevde henne som redd, forteller en familievenn.

Ingrid veide 47 kilo og spiste lite

To uker før operasjonen skulle Ingrid til en preoperativ vurdering ved universitetssykehuset. Hun følte seg for syk til å reise, og timen ble avlyst.

Den siste helgen før innleggelsen reagerte familievennen på hvor dårlig hun var blitt:

– Føttene var så hovne, og hun satt og ristet hele tiden.

En uke før operasjonen kom datteren på besøk.

Hun ble sjokkert over hvor svak moren hadde blitt. Ingrid veide nå 47 kilo og spiste svært lite.

Datteren kontaktet fastlegen fordi hun fryktet at moren var for syk til å gjennomgå operasjonen.

– Hun var redd for operasjonen. Og for narkosen. Jeg sa til henne at de aldri ville operere hvis det ikke var forsvarlig. Det var noe av det siste jeg sa til henne, forteller en pårørende.

Operert uten nye blodprøver

Før operasjonen vurderte en anestesilege journalopplysningene og konkluderte med at Ingrid ikke hadde behov for særskilte tiltak før narkosen.

I slutten av november ble hun innlagt ved universitetssykehuset.

Dagen etter reagerte anestesilegen som skulle gi narkosen på at det ikke var tatt nye blodprøver, sett i lys av sykdomsforløpet hennes. Operasjonen ble likevel gjennomført.

Kirurgene fjernet både brystsvulsten og lymfeknutene.

Lindrende behandling

Dagen etter var Ingrid ved godt mot, men urinproduksjonen var lav. Neste dag viste prøver akutt nyresvikt. Hun fikk dialysekateter og behandling ble forsøkt, men måtte avbrytes fordi blodtrykket falt.

Tilstanden forverret seg gradvis. I samråd med de pårørende besluttet legene å gå over til lindrende behandling.

Åtte dager etter operasjonen døde Ingrid.

Du kan lese hele rapporten her.