I dag, 16. juni, presenterer Ukom sin ferske rapport: «Når helheten glipper – manglende kontinuitet i preoperative forløp». 

Rapporten tar utgangspunkt i pasienthistoriene til Bjørn og Ingrid. Begge ble operert mens de var under kreftbehandling.

Sykehuset manglet oversikt

Historiene om Bjørn og Ingrid viser utfordringer som kan oppstå når pasienter skal gjennomgå planlagt kirurgi der flere aktører, nivåer og behandlingssteder er involvert.

– Både Bjørn og Ingrid ble vurdert å være klarerte for operasjon, men undersøkelsen vår viser at sykehuset hadde ikke god nok oversikt over deres generelle helsetilstand. Verken da beslutningen om operasjon ble tatt, eller på tidspunktet for operasjonen, sier direktør i Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom), Andres Neset.

Resultatet fra de to historiene er at Ingrid døde, mens Bjørn fikk en alvorlig skade. Ukom-direktøren håper rapporten vil være relevant for alle som har ansvar for forløpene til pasienter som skal gjennomgå planlagte operasjoner.

– Hvorfor valgte dere å se på preoperative forløp?

– Det er godt kjent at kirurgi alltid har en risiko knyttet til seg, men vi opplever at det er mindre fokus på risikoen i den preoperative fasen. Derfor ønsket vi å undersøke pasientsikkerheten i preoperative forløp, sier Neset.

Ukom har sett på hele forløpet

– Vi har brukt hendelsene som utgangspunkt for å undersøke hva som skjer i tiden fra henvisning og diagnostikk til en pasient etter planen skal bli operert, sier Neset.

Han forklarer at det i denne fasen er det viktig å sikre at pasienten er best mulig rustet for behandlingen.

– I flere av våre undersøkelser ser vi at når det går galt, blir oppmerksomheten rettet mot det som skjedde rett før den uønskede hendelsen. Men pasientforløp er komplekse, og det er derfor viktig å se på helheten i forløpet, og alt som påvirket vurderingene som ble gjort, sier Neset. 

– Beslutningene som blir tatt i den preoperative fasen, legger grunnlaget for den videre behandlingen, sier Neset. 

Helt «vanlige» pasienter

I undersøkelsen Ukom har gjort, fant de flere risikofaktorer hos pasientene som kunne vært oppdaget på flere tidspunkt i forløpene. Ukom skriver i sin rapport at det ikke var noe spesielt ved disse to pasientene. Det var heller ikke noe uvanlig som skjedde på sykehuset som kan forklare hvorfor tilstanden til akkurat disse pasientene ikke ble fanget opp.

– Vi har derfor brukt hendelsene til å undersøke preoperative pasientforløp, og hva som påvirket vurderingene som ble gjort, sier Neset. 

Sterke historier

– Hvordan er det for dere å gå inn i pasienthistorier som Ingrid og Bjørn? Er det tøft å snakke med pårørende, helsepersonell og andre som har vært involvert? 

– Det gjør alltid inntrykk å snakke med både pårørende og helsepersonell som har vært involvert i saker der det har gått galt, sier Neset.

Han forteller videre at Ukoms opplevelse er at både pasienter, pårørende og helsepersonell er opptatt av at tjenestene skal lære av slike saker.

– Vi opplever at både pasienter, pårørende og helsepersonell er opptatt av at tjenestene skal lære av slike saker, og forebygge at slike uønskede hendelser skal skje igjen. Både pasienter, pårørende og helsepersonell har viktige deler av historien, som er viktige for våre undersøkelser, sier Neset. 

– Hva gjør sterkest inntrykk på dere i Ukom, og hva ønsker dere at rapportene fører til? 

– Alle alvorlige uønskede hendelser gjør inntrykk. I Ukom jobber vi daglig med sterke historier. Vi ønsker at rapportene våre fører til læring og forbedring, og at helsepersonell får gode rammer for å gjøre jobben sin på en best mulig måte. Derfor går våre anbefalinger noen ganger til tjenesten, mens andre ganger går de også til myndigheter og forvaltningen, sier han. 

Ukom vil gjøre forløpene tryggere

Formålet med undersøkelsen til Ukom, er å forstå hvilke forhold som påvirker helsepersonells mulighet til å oppdage risiko før planlagte operasjoner.

– I rapporten har vi blant annet undersøkt rammene helsepersonellet arbeider innenfor. Vi har sett på ansvarsfordeling, informasjonsflyt og organiseringen av tjenestene, forteller Neset.

Ukoms anbefalinger for tryggere behandling

Alle rapportene Ukom publiserer har som mål at helsetjenesten kan bruke dem for å lære, og på den måten hindre at feil gjøres igjen. For at de preoperative forløpene skal bli sikrere, forslår Ukom følgende:

• Sykehus legger til rette for at helsepersonell kan gjøre en helhetlig og systematisk vurdering av pasientens helsetilstand før og under behandling.
• Sykehus utformer preoperative rutiner slik at helsepersonell kan oppdage endringer i pasientens tilstand og justere behandlingsplanen.
• Sykehus sikrer at helsepersonell har en felles forståelse for når det er behov for å tilegne seg journalopplysninger
• Helseforetak og regionale helseforetak må sørge for tydelig ansvarsplassering i forløp som involverer flere behandlingssteder.
• Forbedringstiltak blir utformet slik at de støtter, og ikke svekker helsepersonells ansvar for å utøve klinisk skjønn.

Du kan lese hele rapporten her.