I oljebyen Stavanger har Undersøkelseskommisjonen for helsetjenesten (Ukom) sitt hovedkontor. I 2018 startet kommisjonen opp med Pål Iden som direktør. Før jul takket han for seg og ga stafettpinnen videre til Andres Neset.

– Jeg har alltid vært samfunnsengasjert. Det er heller ikke ofte slike muligheter åpner seg. Jeg mener Ukom har gjort mye bra siden de startet opp, og jeg liker måten de tenker på rundt svakheter i systemer og hvordan pasientsikkerheten kan bli bedre, sier Neset til Sykepleien.

Samfunnsmedisiner og hjerte- og lungespesialist

Som sin forgjenger er Neset lege. Han tok utdanningen ved Universitetet i Oslo i 2011. Doktorgraden skrev han innen hjerte- og lungemedisin. I tillegg fullførte han en spesialisering i samfunnsmedisin.

Han jobbet som lege ved Stavanger universitetssjukehus før han i 2016 ble assisterende fylkeslege i Rogaland. I 2022 ble han fylkeslege.

Ikke på jakt etter gjerningsmenn

Neset er enig i at mye av jobben i Ukom handler om detektivarbeid.

– Vi driver granskninger, men vi er ikke på jakt etter å finne skyldige. Vår etterforskning leter etter svakheter i systemene. Når vi finner våre svar, lager vi faglige anbefalinger som vil bedre pasientsikkerheten, forteller han.

– Har du selv gjort feil som lege?

– Ja, det er klart jeg har gjort feil. Alle mennesker gjør feil av og til. Jeg har vært heldig i den forstand at feilene jeg har gjort, ikke har ført til alvorlige hendelser, men det kan være tilfeldigheter, sier han.

Bruker ikke pekefingeren

Neset har stor forståelse for at helsepersonell kan bli bekymret når de får beskjed om at Ukom skal starte en granskning.

– Når vi tar kontakt, er det jo ofte fordi noe har gått veldig galt – kanskje har noen dødd, sier han

Pårørende er fortvilte, og helsepersonell opplever også stor belastning når slike hendelser skjer. 

– Helsepersonell går på jobb for å hjelpe mennesker i en sårbar situasjon. Når det går galt, er det klart det er tungt for alle involverte. Jobben vår er å finne ut hvorfor det gikk som det gikk, og se om det kan forebygges – ikke komme med pekefinger.

Ser på hele hendelsesforløpet

– Men kan man lære av andres feil?

– Kanskje ikke om du går i detaljene på hver enkelt sak. Det er ikke det vi gjør, sier han og utdyper:

– Vi ser på hele kjeden av hendelser som førte frem til at det gikk galt. Det er sjelden det siste leddet i denne kjeden har skylden alene. Det er oftere systemfeil som følger gjennom flere ledd. Det er her Ukom kan komme med forslag til endring, slik at liknende hendelser ikke skjer igjen, sier han.

Trygt å dele informasjon med Ukom

Neset vil at helsepersonell skal føle seg trygge på at informasjonen de deler med Ukom, behandles anonymt.

– Det vil ikke kunne føre til reaksjoner mot dem senere eller bli gitt videre til andre. Vi har ingen sanksjoner vi kan gi. Vårt mandat er å øke pasientsikkerheten og videreformidle læring. Vi er avhengig av at helsepersonell tør å dele informasjonen de sitter på, med oss, sier han.