Først da Bjørn lå i narkose på operasjonsbordet, innså kirurgen hvor krevende inngrepet ville bli.

Ukom har undersøkt svakheter rundt pasientsikkerheten før operasjoner på sykehus. I dag kom resultatet i form av en rapport som tar utgangspunkt i to alvorlige hendelser som fant sted ved et sykehus i 2024.

Pasienthistoriene til Ingrid og Bjørn ble varslet i Melde.no til Statens helsetilsyn og Ukom. Begge hendelsene gjelder eldre kreftpasienter som skulle gjennomgå planlagte operasjoner.

Her kan du lese hva som skjedde med Bjørn:

Komplisert sykdomsbilde

Bjørn var i midten av 70-årene og bodde sammen med sin pleietrengende kone. De voksne barna bodde i nærheten.

Han hadde Bekhterevs sykdom, som hadde ført til en kraftig fremoverkrumning av ryggen. Han kunne ikke ligge flatt. I tillegg hadde han beinmargskreft, som svekker skjelettet og øker risikoen for brudd. Flere kompresjonsbrudd i ryggen hadde gitt ham smerter og redusert bevegelighet.

Fikk behandlingsplan via telefon

Våren 2023 ble Bjørn undersøkt ved lokalsykehuset etter rygg- og magesmerter. Undersøkelsene viste en forsnevring i urinlederen og ga mistanke om kreft. Han ble henvist til universitetssykehuset.

Der fant legene ingen tegn til kreft, men planla ny kontroll ett år senere.

Våren 2024 viste nye undersøkelser kreft i venstre nyrebekken. Saken ble diskutert i et tverrfaglig møte, der legene anbefalte å fjerne nyren og urinlederen ved hjelp av robotassistert kirurgi.

Bjørn fikk beskjed om behandlingsplanen på telefon.

– Vi hadde hatt to telefonsamtaler med sykehuset før han ble lagt inn. Det var ikke snakk om komplikasjoner. Dette skulle være en enkel prosedyre, forteller en pårørende.

Ingen preoperativ vurdering

I juli var Bjørn innkalt til en preoperativ undersøkelse ved universitetssykehuset. På grunn av sykdom måtte både han og datteren avlyse reisen.

Det ble avtalt at undersøkelsen skulle gjennomføres ved innleggelsen to dager før operasjonen.

Det skjedde ikke.

Da Bjørn møtte til innleggelse, ble det skrevet innkomstjournal, og han ble tilsett av kirurgen som skulle assistere under operasjonen. Den planlagte preoperative vurderingen ble likevel ikke gjennomført.

Oppdaget utfordringen på operasjonsbordet

Først da Bjørn lå i narkose på operasjonsbordet, møtte hovedkirurgen ham for første gang.

Da oppdaget kirurgen den kraftige krumningen i ryggen og ble usikker på om inngrepet lot seg gjennomføre som planlagt.

– Jeg så ham for første gang da han lå ferdig intubert og i narkose på operasjonsbordet, og ble nokså betenkt. Hvordan skal vi klare dette? forteller kirurgen.

Bjørn ble lagt i sideleie, men det var bare så vidt plass til robotarmene som skulle brukes under inngrepet.

Operasjonen ble gjennomført under krevende forhold, med begrenset tilgang, dårligere oversikt og større blødning enn forventet.

Fikk alvorlig ryggbrudd

Etter operasjonen klarte ikke Bjørn å løfte venstre bein og hadde redusert bevegelse i det høyre.

En CT-undersøkelse viste brudd i en ryggvirvel i korsryggen.

Universitetssykehuset konkluderte senere med at bruddet oppstod som følge av hvordan Bjørn ble plassert på operasjonsbordet under inngrepet.

For Bjørn ble dette starten på et langvarig behandlings- og rehabiliteringsforløp med betydelig funksjonstap.

Du kan lese helerapporten her.