– Alle gode sykepleiere bruker nudging, men vi tenker ikke over at det er det, sier Anne Helene Mortensen, lektor ved OsloMet.
Nylig forsvarte hun doktorgraden sin om nudging i sykepleien.

– Nudging er en mild påvirkning hvor man tilrettelegger en situasjon, før noen har valgt, i den hensikt å påvirke hva de velger eller hvordan de handler i situasjonen, forklarer hun og påpeker at det er noe vi møter i samfunnet hele tiden.

– Det kan for eksempel være å plassere frukt og bær lett tilgjengelig i butikken og godteriet lenger bak for å påvirke folk til å velge sunn mat uten at de fratas muligheten for å velge godteriet. Poenget er å tilrettelegge for gode valg uten tvang.

Til pasientens eller beboerens beste

Hun understreker derfor at nudging i sykepleien innebære at det man påvirker skal være til pasientens eller beboerens beste.

– Det kan være noe så enkelt som å sette rullatoren foran en beboer, uten å si at nå setter jeg rullatoren her og jeg synes at du skal bruke den. Vi bare setter den der slik at det blir større sjanse for at de bruker den.

Hun forteller at hun leste om nudging for første gang for ti år siden.

– Og da tenkte jeg at dette er noe vi må ta inn i sykepleien, sier hun.

– Dette er jo en praksis som vi sykepleiere lærer gjennom erfaring, men som vi hittil ikke har hatt et språk for.

Uenige om nudging

Det viste seg imidlertid å ikke være så enkelt å inkludere det i sykepleien som hun først tenkte.

– For innen den medisinske etikken hadde filosofene bestemt at dette var manipulasjon, og det skulle vi ikke drive med.

– Og innenfor sykepleien så fantes det ikke noe forskning på det, så jeg bestemte meg for at dette må vi se nærmere på og det endte med at jeg utarbeidet et forskningsprosjekt, fortsetter Mortensen.

Doktorgradsavhandling

Prosjektet ble grunnlaget for doktorgradsavhandlingen hennes, og ett av spørsmålene hun tok utgangspunkt i var hvorfor det var så stor uenighet om nudging når det er noe som er vanlig å gjøre i sykepleien.

I forskningsprosjektet observerte hun hvordan pleiere arbeidet ved tre avdelinger: ved en langtidsavdeling, ved en lukket avdeling for beboere med demens samt ved en rehabiliteringsavdeling.

– Etterpå intervjuet jeg beboere, pårørende og pleiere, forteller hun.

– Med unntak av demensavdelingen, hvor jeg ikke intervjuet beboerne, fordi de var for syke. Og på rehabiliteringsavdeling snakket jeg også med fysioterapeuter og ergoterapeuter som var tett på pasientene.

Gjennom observasjon og intervjuer ville Mortensen prøve å forstå i hvilke situasjoner sykepleiere målrettet går inn for å påvirke beboernes valg. 

– Samt hvordan beboerne opplever at andre går inn og bestemmer for dem, og hvordan det virker på autonomien og verdigheten deres, legger hun til.

Ulik forståelse av retten til å bestemme selv

Og hun fant at pasientene og sykehjemsbeboerne synes det var en selvfølge at pleierne bestemte mest.

– De tenkte at pleierne bestemmer fordi de vet best, og de hadde på en måte overgitt seg til det at de ikke klarte å være selvstendige lenger, sier hun.

– Men de ønsket veldig sterkt å bli inkludert selv om pleierne tok avgjørelsene. Så det var greit at andre bestemte for dem så lenge de ble hørt og så lenge de hadde tillit til at pleierne hadde kunnskapen som skulle til.

Pårørende mente pleierne kunne gå lenger

Når det gjelder de pårørende, så sier Mortensen at de synes de ansatte var for opptatt av beboernes selvbestemmelsesrett. At det kunne være negativt for beboernes velvære og sikkerhet.

– De fortalte at de ansatte kunne la være å gjøre ting som de mente at de burde ha gjort fordi mor eller far nektet, utdyper hun. – De pårørende ønsket derfor at pleierne skulle gjøre mer for å påvirke beboerne, og de syntes de ansatte kunne gå ganske langt i å prøve å overtale dem, men uten å bruke tvang.

Videre forteller hun at pleierne og de pårørende var opptatt av ulike deler av selvbestemmelsesretten.

– De pårørende var opptatt av selvbestemmelsesretten som en måte å bli eller uttrykke seg selv på og tenkte at beboerne må få hjelp til å uttrykke sine verdier, forklarer hun.

– Mens de ansatte var opptatt av selvbestemmelsesretten som det å ha et fritt valg.

«Fristelser» i øyeblikket påvirker valget

Hvordan selvbestemmelsesretten også uttrykker overordnede verdier, mener Mortensen det har blitt snakket og undervist for lite om i sykepleien.

– Og her kommer kunnskapen fra nudging inn, uttaler hun.

– For den påpeker at vi ikke alltid velger ut fra verdier og logisk tankegang, da det også kan være «fristelser» i øyeblikket som påvirker hvordan vi velger.

For eksempel trekker hun frem at det kan være en beboer sier nei til et stell fordi vedkommende synes det er for slitsomt eller fordi han har plager, og ikke fordi han ikke vil ha stelt seg.

Kan ta styringen mer

– Så vi sykepleiere bør bli flinkere og få mer inn i utdanningen om hva som påvirker beboernes valg slik at vi blir bedre til å se hva beboerne egentlig vil, sier hun.

I tillegg mener hun sykepleiere i større grad kan ta litt mer styringen og kontrollen.

– I studien så jeg at de erfarne pleierne var flinke til å gjøre det, sier hun og fortsetter:

– De tilrettela situasjoner. Det kunne for eksempel være et morgenstell hvor pleierne nesten ikke snakket om hva som skjedde i stellet, men de ledet gjennom stellet slik at det hadde en veldig god flyt. Pleiere med mindre erfaring, og som hadde lært hvor viktig det er at beboerne får velge selv, stilte beboerne mange spørsmål om hvordan de ville ha det.

Hvilket hun forteller at endte med at stellet overraskende nok fikk en dårligere kvalitet.

– Flere som burde spørre mindre

– En beboer fortalte meg også at han likte best de pleierne som tok styringen fordi det morgenstellet var bare noe han måtte gjennom, og han ønsket bare å bli ferdig med det, forteller hun.

– I stedet for å spørre om de vil stelle seg, bør en heller si: nå kommer jeg for å hjelpe deg. Så selv om det sikkert er noen pleiere som kan spørre mer, er det nok kanskje flere som burde spørre mindre og ta litt mer styringen.

Et mer nyansert blikk

Når det gjelder små hverdagslige, men nødvendige situasjoner, mener Mortensen det er rom for at pleierne kan ta flere avgjørelser for beboere enn hva som blir diskutert i etisk teori i dag.

– Fordi jeg tenker at vi sykepleiere som jobber på et sykehjem over en tid kjenner beboerne mye bedre, i hvert fall bedre enn det som den teoretiske forståelsen av autonomi og paternalisme forutsetter, presiserer hun.

– Slik at vi vet mer om hva beboerne egentlig vil, og vi bør ikke bare tenke på selvbestemmelsesretten som hva de sier før noe skal gjøres, men også ta hensyn til hvordan de reagerer på situasjonen etterpå.

Hun påpeker også at dilemmaene som diskuteres i medisinsk etikk som regel er enkeltstående situasjoner, noe en bestemmer en gang for alle.

– Men i sykepleien er dette annerledes, fordi her dreier det seg ofte om situasjoner som må gjøres hver dag og ofte flere ganger om dagen, sier hun, og utdyper:

– Det er mange valg som må tas som vi som sykepleiere er involverte i. Og det handler nesten alltid om grunnleggende behov og pleie, eller det å skulle leve i tråd med de normene og verdiene som gjelder for oss. Da burde vi hjelpe beboerne og pasientene til å gjøre det. 

– Sykepleiere må tørre å bruke mer faglig skjønn

Mortensen påpeker avslutningsvis at hovedbudskapet hennes er at man i sykepleien må ha et mer nyansert blikk på både autonomi og paternalisme.

– Det er mye mer enn bare frivillighet og tvang, understreker hun.

Nudging – hvor man tilrettelegger uten å si det med ord er en vei.

– Men det kan også være overtalelse eller annen form for påvirkning som ikke er tvang, sier hun.

– Sykepleiere må tørre å bruke mer faglig skjønn.