Ansatte på sykehjem – enten man er lege, sykepleier eller helsefagarbeider – bidrar med medisinsk behandling, pleie og omsorg for pasientene som bor der, men dessverre kan ofte arbeidsplassen føles mer ut som en bedrift enn en helsearena. 

Sannheten er at sykehjem er blant de mest etisk krevende arenaene i helsetjenesten. Her tas det daglige beslutninger om å avslutte livsforlengende behandling, behandlingsbegrensning, sykehusinnleggelse, bruk av tvang, ernæring, intravenøs antibiotika, smertelindring og palliasjon – ofte for pasienter uten samtykkekompetanse. 

Sykehjem utsetter etikken for lenge

Likevel tilrettelegger ikke mange sykehjem for etisk refleksjon. Det må vi gjøre noe med. Etiske dilemmaer forsvinner ikke fordi vi har det travelt på jobb. Etikk handler ikke om å være etterpåklok, baksnakke noen eller rette pekefinger mot andre ansatte på sykehjem, men å få vite mer om hvorfor man handler som man gjør. Det nytter ikke å komme med forslag til forebyggende tiltak for en pasient på sykehjem i nekrologen. Å ta lærdom fra en medisinsk beslutning som fattes, er selve kjernen i medisinsk etikk, og refleksjoner kan ikke utsettes til det mister sin relevans. 

Leger, sykepleiere og helsefagarbeidere tenker ulikt når de er på jobb på sykehjem, fordi de har forskjellig utdanning, andre arbeidsoppgaver og ulik fysisk nærhet til pasientene. Disse forskjellene gjør at de vurderer situasjoner fra forskjellige faglige og etiske ståsteder, selv om målet bør være det samme – best behandling og omsorg for pasienten. 

Etiske prinsipper som respekt for pasientens selvbestemmelse, velgjørenhet, ikke-skade og rettferdighet er sentrale i vurderinger om symptomlindring. I gode tverrfaglige diskusjoner kan man sammen finne løsninger som ivaretar disse fire prinsippene. Derfor finnes det kliniske etiske komiteer (KEK) for sykehjem. 

Sykehus har satt etikken i system

I spesialisthelsetjenesten er kliniske etiske komiteer en etablert del av systemet, blant annet støttet av Helsedirektoratet og utviklet i tett samarbeid med Senter for medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo. Der brukes en strukturert refleksjonsmodell – omtalt som SME-modellen, som sikrer at vanskelige saker gjennomgås systematisk. Hva er det etiske problemet? Hva er fakta? Hvem er berørt? Hvilke verdier og prinsipper står på spill? Hvilke handlingsalternativer finnes? På denne måten sikres faglig forsvarlighet og åpenhet i en nøytral og upartisk komité. 

Noen vil innvende at sykehjem ikke har tid eller ressurser til kliniske etiske komiteer. Men uavklarte etiske konflikter kan føre til overbehandling, unødig bruk av tvang, sykefravær, klager og svekket tillit til ledelsen. I tillegg kommer belastningen for ansatte som står alene i krevende vurderinger med pasienter og pårørende. Når etiske problemstillinger blir diskutert tverrfaglig, kan man lettere oppdage risiko for uheldige beslutninger og uønsket praksis. Etisk refleksjon kan ikke være avhengig av ildsjeler eller tilfeldige initiativ fra ledelsen. Den må bygges inn i systemet som på sykehusene. 

Gyda mister stemmen i livets sluttfase

Gyda er en 79 år gammel dame som har bodd på sykehjem i fem år. Hun har vært sengeliggende i fire av de siste årene. Hun vurderes til å ha svært redusert livskvalitet på grunn av hennes lidelse med langtkommen Alzheimers sykdom og høy grad av skrøpelighet (CFS skår 8). Gyda har ikke lenger språk og trenger hjelp til alt som stell, å bli snudd i sengen og bli matet. Hun klarer ikke å spise annet enn moset mat og får kun i seg noen få skjeer med suppe, yoghurt og saft i løpet av en dag. 

Gyda er store deler av dagen ikke kontaktbar og sover tungt med anstrengt respirasjon. Hun lukker til tider opp øyne, men det er ikke mulig å få blikkontakt. Dette har vært situasjonen i flere uker. Gyda har en datter som er jurist og nærmeste pårørende. Hun vet at moren aldri ville ha ønsket å bli liggende i en slik forfatning om hun kunne bestemme selv. Datter vil at mor skal få slippe og at det igangsettes lindring i form av regelmessig Morfin og Midazolam for å unngå forlengelse av lidelse, og at hennes faste medisiner tas vekk. Sykehjemslege Cornelia er nokså uerfaren og helt uenig. 

Ansatte ser lidelsen, men blir ikke hørt 

Sykehjemslegen vil ikke sette Gyda fast på disse to medikamentene, da hun mener at Gyda ikke har smerter, og at det vil kunne være en form for eutanasi. Hun insisterer på at Gyda skal fortsette med å ta sine knuste medisiner selv om det er stor fare for aspirasjon, kvelningsfare og ikke har lenger klinisk indikasjon. Både sykepleiere og helsefagarbeidere kjenner på en vond følelse ved å nærmest tvinge i Gyda slurker med væske og presser henne til å svelge knuste tabletter. De ansatte føler at de ikke blir hørt av lege Cornelia, som har det medisinske ansvaret. 

Gyda blir etter hvert mindre kontaktbar og motorisk urolig. Flere ansatte som kjenner henne godt, mener hun har store smerter. Cornelia er fortsatt uenig og vil ikke snakke med pårørende eller andre ansatte, fordi hun opplever at da trekkes hennes autoritet på sykehjemmet i tvil. Og Cornelia vil ikke tape ansikt når hun er fast bestemt på hva som er medisinsk og etisk forsvarlig behandling av Gyda. 

Gyda dør kort tid senere i det som tolkes som et smertehelvete av primærkontakt og det motsatte av å sovne stille og fredelig inn. Datter oppretter en formell klagesak om Gydas feilbehandling i livets siste fase og at hun ikke ble inkludert eller hørt i vurderingen gjort av legen. Klagen sendes til statsforvalteren. 

Eksempelet viser at spørsmålet er ikke om sykehjem har råd til systematisk etisk refleksjon i KEK. Spørsmålet er om vi har råd til å la være.