Mange lever i årevis med hjertesvikt, kols, nyresvikt, demens eller multimorbiditet. De beveger seg mellom hjem, kommunehelsetjeneste, fastlege og sykehus – ofte med gjentatte innleggelser og endringer i helsetilstanden.

Overgangene mellom tjenestenivåene kan være sårbare. Viktig informasjon kan gå tapt, oppfølgingen kan variere, og pasienter eller pårørende kan sitte igjen med usikkerhet rundt symptomer, behandling og hva de selv kan gjøre ved endringer i helsetilstanden.

Bedre bruk av samtalene

For noen kan forståelse av egen sykdom og hva som bør gjøres ved forverring, være en viktig, men kanskje undervurdert faktor i arbeidet med å forebygge unødvendige innleggelser.

Helsedirektoratet har løftet frem helsekompetanse som en viktig forutsetning for at pasienter skal kunne forstå helseinformasjon, mestre egen sykdom og ta informerte valg. Samtidig har forhåndssamtaler fått økt oppmerksomhet i nasjonale faglige råd og føringer ved alvorlig sykdom og palliasjon.

Men burde vi bruke disse samtalene tidligere og bredere?

Ikke bare for å avklare behandlingsnivå når livet går mot slutten, men også for å styrke pasientens forståelse av egen sykdom tidligere i forløpet.

Hva er viktig for pasienten i hverdagen? Hvilke symptomer bør de reagere på, og hvilken behandling ønsker de selv? Når bør helsehjelp kontaktes?

Tryggere overganger

I praksis som masterstudent i avansert klinisk allmennsykepleie har jeg blitt opptatt av hvordan forhåndssamtaler brukes i helsetjenesten. Jeg har erfart at mange kjenner til verktøyet innen kreftomsorg og palliasjon, men at bruken virker mindre systematisk hos pasienter med langvarige og komplekse sykdomsforløp.

Det har fått meg til å stille et annet spørsmål: Hvordan kan vi samarbeide bedre rundt disse pasientene – på tvers av kommunehelsetjeneste, fastlege og spesialisthelsetjeneste?

Hvordan kan overgangene bli tryggere og mer pasientsikre? Og hvordan kan vi sikre mer helhetlig behandling der pasientens ønsker, behov og forståelse av egen sykdom ivaretas gjennom hele sykdomsforløpet?

Tydeliggjøring av hva som er viktig for pasienten

Kanskje burde samtaler i større grad følge pasienten gjennom sykdomsforløpet som en dynamisk plan, oppdatert ved nye diagnoser, funksjonsfall eller endringer i helsetilstand.

En slik plan kunne tydeliggjøre hva som er viktig for pasienten, hvilke tiltak som kan forsøkes hjemme ved forverring, når ulike tjenester skal kontaktes og hvilke ønsker pasienten har dersom sykdommen utvikler seg.

Det kunne også styrket helsekompetansen hos både pasienter og pårørende, skapt tryggere overganger og kanskje forebygget noen unødvendige reinnleggelser.

Et spørsmål vi må stille

Med kompetanse innen kliniske vurderinger, pasientundervisning, samhandling og helhetlige pasientforløp kan rollen kanskje bidra til å identifisere behov tidligere og sikre mer planlagte forløp.

Jeg har ikke alle svarene.

Men kanskje må vi spørre om vi er gode nok til å forberede pasienter på livet mellom innleggelsene.