I dag arbeider sykepleiere i et helsevesen som er preget av økende press og høye forventninger (1). Sykepleiere er både etisk og juridisk forpliktet til å gi forsvarlig og omsorgsfull hjelp og møte alle pasienter med respekt og verdighet (2). 

Trygg yrkesutøvelse reguleres av kliniske prosedyrer, sjekklister og faste rutiner som styrker pasientsikkerheten og bidrar til en strukturert og systematisk pasientbehandling (3). 

Likevel er det mye som tyder på at retningslinjer og prosedyrer ikke alltid fanger opp kompleksiteten og mangfoldet i helsetjenesten. Alvsvåg og Martinsen (4) påpeker at normer og regler er nødvendige, men ikke tilstrekkelige. 

Sykepleiere møter ofte utfordringer som ikke kan løses ved å følge en fasit. Av og til havner de i en skvis mellom lojalitet til pasienten og lojalitet til systemet. I slike situasjoner kommer faglig skjønn inn i bildet.

Sykepleiere kan trenge mer rom til å utøve skjønn

Alvsvåg og Martinsen (4) beskriver skjønn som evnen til å handle i komplekse situasjoner der vi har å gjøre med ulike og muligens motstridende normer. Kirkebøen (5) understreker at skjønn innebærer å handle på bakgrunn av erfaring og kunnskap, uten andre hjelpemidler.

Martinsen (6) mener at innføringen av kunnskapsbasert praksis har skjøvet skjønnet i bakgrunnen. Hun stiller spørsmål ved hvor hensiktsmessig standardisering av sykepleien er, og argumenterer for at tenkning, innsikt og refleksjon er nødvendige egenskaper hos gode klinikere (7). 

Skjønnsutøvelse henger også sammen med sykepleierens etiske ansvar for å gi omsorg og ivareta pasienten på en helhetlig måte (4). I arbeidslivet kan man imidlertid oppleve at handlingsrommet for skjønn er ganske trangt.

Rutiner kan komme i konflikt med faglig skjønn

Som sykepleier som arbeider gjennom et bemanningsbyrå, må jeg ofte tilpasse meg nye rutiner. I tillegg til de generelle kliniske retningslinjene har de fleste arbeidsplasser egne prosedyrer og uskrevne regler som ikke alltid virker hensiktsmessige. 

På en nattevakt i hjemmetjenesten møtte jeg en pasient med akutt forverring av kols. Pasienten hadde drastisk synkende SpO₂ som allerede var under 80 prosent. Jeg valgte å kople på 1,5 liter oksygen før jeg ringte AMK. Ved akutt kols-forverring og SpO₂ under 80 prosent anbefales det at pasienten får oksygenbehandling (9, 10). Målet er SpO₂ på 88–90 prosent, noe som vanligvis kan oppnås med 1–2 liter oksygen (9).

Pasienten hadde god effekt av tiltaket og var i en mer stabil tilstand da ambulansen kom. Dagen etter fikk jeg likevel streng beskjed fra ledelsen om at det jeg gjorde, var et avvik. I det aktuelle distriktet hadde hjemmesykepleien ingen rett til å administrere oksygen til hjemmeboende personer uten først å konferere med lege. 

Betyr det at jeg burde ha latt pasienten lide av åndenød i påvente av AMK? Min erfaring er at på mange sykehjem kan sykepleiere starte oksygenbehandling ved kritisk lav oksygenmetning. Hvorfor kunne jeg ikke gjøre det samme i pasientens hjem? 

Jeg er redd at hvis vi lar oss styre av slike rutiner på arbeidsplassen, risikerer vi fort å havne i fallgruven Martinsen (7) beskriver: at mennesker blir behandlet etter generaliserte manualer. 

Er et avvik nødvendigvis en feil?

Jeg har inntrykk av at begrepet «avvik» vekker negative assosiasjoner hos mange helsearbeidere. Negative konnotasjoner ligger i selve definisjonen av avvik: som uønskede hendelser, sikkerhetsbrudd eller behandling av helse- og personopplysninger i strid med gjeldende regelverk (11).

Jeg vil likevel hevde at avvik ikke nødvendigvis er det samme som en uønsket hendelse. Når sykepleiere bevisst velger å fravike prosedyrer, er dette teknisk sett et avvik. Men dersom det gjøres på grunnlag av faglige, etiske og moralske vurderinger, kan man diskutere om det bør forstås som en uønsket hendelse.

Alvsvåg og Martinsen (4) påpeker at lover og regler er laget med gode intensjoner, men at disse intensjonene ikke alltid blir ivaretatt i konkrete situasjoner. Dette kan blant annet skje når regler tolkes for bokstavelig (4). Derfor må situasjoner vurderes med skjønn. Slikt skjønn læres i kliniske sammenhenger og bygger på etiske dyder (4, 6). 

Martinsen (8) viser til at diakonissene måtte gå imot sine overordnede dersom de mente det var til pasientens beste. Jeg tolker dette som at sykepleieres «ulydighet» kan legitimeres dersom den er faglig begrunnet og nødvendig i den aktuelle situasjonen. Dette vil jeg illustrere med et eksempel som viser hvordan faglige vurderinger kan være i strid med interne rutiner. 

Sykepleieren satte pasientens behov først

På et sykehjem forordnet tilsynslegen kun 2,5 mg morfin til terminale pasienter. Sykepleiere hadde ikke lov til å titrere dosen ved behov, mens på mine andre arbeidsplasser var titrering opp til 5 mg en vanlig praksis. 

En natt valgte en sykepleier å gå imot forordningen. Pasienten hadde sterke smerter, og sykepleieren økte dosen først til 3 mg og deretter til 4 mg. Tilsynslegen var ikke tilgjengelig, og hun måtte ringe legevakten for å få godkjent en doseøkning. Det tok imidlertid lang tid å få svar. Pasienten var så smertepreget at sykepleieren vurderte det som uforsvarlig å la henne vente. 

Denne avgjørelsen var utvilsomt et avvik, men den var også etisk forankret og basert på faglig kunnskap. Sykepleieren visste at anbefalt dosering av morfin ved livets slutt er 2,5–5 mg subkutant, med mulighet for gjentakelse inntil hvert 30. min (12). Hun kjente dessuten pasienten godt og var trygg på vurderingen av behovet for smertelindring. 

Skjønn må balanseres med prosedyrer

Eksempelet er selvfølgelig ikke ment som et generelt argument for å fravike prosedyrer. At en sykepleier opplever en prosedyre som uhensiktsmessig, legitimerer ikke avvik. Gode intensjoner alene er ikke grunnlag for brudd på etablerte rutiner. 

Å endre en legemiddeldose innebærer risiko, og i mange tilfeller hadde det vært uforsvarlig hvis sykepleiere gjorde dette uten ordinasjon. Skjønn må derfor ikke forveksles med ubegrenset handlingsrom, men forstås som en dømmekraft som knytter generell kunnskap til konkrete situasjoner (4). 

Jakobsen (13) mener at systemet må tilpasses pasientens behov. I praksis skjer det dessverre at pasienten må avfinne seg med avdelingens rutiner. Jeg mener derfor at sykepleiere bør bruke skjønn for å sørge for at disse rutinene ikke kommer i veien for god omsorg og behandling. 

Ifølge Martinsen (7) er det nettopp skjønnet som gjør sykepleieren til en praktiker med gode handlinger. Jeg tror derfor at en god praktiker bør kunne balansere respekt for etablerte prosedyrer med egen kritisk refleksjon når prosedyrene ikke strekker til. På den måten blir skjønn et viktig supplement til standardisert praksis, ikke en erstatning for den. 

Lokale rutiner kan utfordre forsvarlig helsehjelp

Helsepersonelloven (14) slår fast at helsepersonell skal gi medisinsk og etisk forsvarlig helsehjelp ut fra egne kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. 

De yrkesetiske retningslinjene for sykepleiere (2) understreker at sykepleie skal bygge på forskning, erfaringsbasert kompetanse og brukerkunnskap. Sykepleiere har også ansvar for at egen praksis er faglig, etisk og juridisk forsvarlig (2). 

Lovverket må imidlertid fortolkes innenfor den aktuelle praksisen (4). 

Chance (3) påpeker at både sykepleieres handlinger og mangel på handling kan true kvaliteten på helsetjenestene og pasientsikkerheten. Som sykepleiere ønsker vi å oppfylle det som Alvsvåg og Martinsen (4) kaller for «lovens ånd», altså lovens hensikt om å ivareta det beste i de situasjonene den er laget for. 

I ekstraordinære situasjoner kan det oppstå en konflikt mellom lokale rutiner og plikten til å yte forsvarlig helsehjelp. Når sykepleiere ikke har lov til å administrere oksygen eller gi tilstrekkelig smertelindring, kan det oppleves som at systemet ikke ivaretar pasientens behov godt nok. 

De yrkesetiske retningslinjene fremhever også sykepleierens rolle som fagutvikler (2). Derfor mener jeg at vi bør styrke bruken av faglig skjønn. I enkelte situasjoner kan avvik være nødvendige, og vi bør kanskje forsøke å bruke dem som et redskap for å avdekke og utbedre systemets feil og mangler, slik at brudd på rutiner ikke blir den eneste løsningen i fremtiden. 

Slike avvik må imidlertid kunne begrunnes faglig og dokumenteres som en del av forsvarlig praksis. 

Sykepleiere må utøve faglig skjønn

Praktiske og profesjonelle situasjoner er sammensatte, og det finnes sjelden regler som passer i alle tilfeller (4). Evnen til å utøve skjønn er derfor en viktig egenskap hos en reflektert og innsiktsfull sykepleier.

Verken lovverk eller retningslinjer fanger menneskers individuelle variasjoner, og spenningen mellom den enkelte pasientens behov og systemets normer kan skape utfordringer for sykepleiere. 

Normer og regler er utvilsomt viktige redskaper for å sikre trygg og forsvarlig helsehjelp, men det er skjønnet som gjør det mulig å møte den enkelte pasient og den unike situasjonen vedkommende står i (4). Skjønn må imidlertid være begrunnet, etterprøvbart og i tråd med faglige krav. 

Forfatteren oppgir ingen interessekonflikter.